簡(jiǎn)要內(nèi)容：許多人關(guān)于感冒及其診治的經(jīng)歷和看法，覺(jué)得醫(yī)患雙方感冒的認(rèn)識(shí)是一面鏡子，折射出了國(guó)內(nèi)醫(yī)療問(wèn)題的方方面面：醫(yī)生在遵循循證醫(yī)學(xué)原則和職業(yè)規(guī)范的不足，外行對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的一知半解造成的誤會(huì)，制度、環(huán)境的作用，以及一些人非黑即白的簡(jiǎn)單思維方式，等等。我覺(jué)得如果能盡量正確、客觀(guān)地澄清一些對(duì)感冒的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不僅對(duì)于感冒的診治本身具有意義，還有助于醫(yī)患雙方舉一反三，更好地審視醫(yī)患關(guān)系。

      什么是感冒？

　　感冒分為普通感冒和流行性感冒。通常所說(shuō)的感冒主要指普通感冒。感染病學(xué)的權(quán)威參考書(shū)Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, 2005）對(duì)于普通感冒的論述如下：Common cold is the traditional term used by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a group of diseases caused, for most part, by members of five families of viruses.（大意如下：普通感冒是醫(yī)生與外行用來(lái)描述急性上呼吸道癥候群的傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)。這個(gè)術(shù)語(yǔ)對(duì)普通感冒是一種單一疾病的暗示是錯(cuò)誤的。實(shí)際上，普通感冒是主要由5組病毒引起的一組疾�。�。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻竇、會(huì)厭和中耳等部位。鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、腸道病毒等諸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、鏈球菌咽炎的臨床表現(xiàn)有時(shí)也會(huì)與普通感冒相似。

　　普通感冒率高，是常見(jiàn)的就診原因和工作、學(xué)習(xí)缺勤原因。在美國(guó)，平均每年發(fā)病2～4次，兒童每年6～8次，造成經(jīng)濟(jì)損失400億美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛、咽痛等不適。此外上皮細(xì)胞受損有利于細(xì)菌黏附，組織滲出、水腫，因此還可導(dǎo)致中耳、鼻竇、肺部等部位的繼發(fā)細(xì)菌感染。

　　普通感冒的診斷主要依據(jù)患者的癥狀與體征確定。由于普通感冒具有自限性，且目前無(wú)針對(duì)上述多數(shù)病毒的抗病物，對(duì)普通感冒的治療主要是解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥物（通常的“感冒藥”主要成分就是這2類(lèi)藥的復(fù)方）緩解發(fā)熱、頭痛和流涕等癥狀，并輔以休息、適當(dāng)飲水和物理降溫等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌藥？

　　對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答是肯定的：不需要！

　　但為什么國(guó)內(nèi)醫(yī)生在飽受詬病情況下還是要執(zhí)著地給“感冒病人”用抗菌藥？除了循證思維欠缺、醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)斐傻淖非笞畲蟀踩�系�?shù)、少數(shù)人要拿回扣等因素外，還有沒(méi)有其他原因？我想，患者和醫(yī)生對(duì)“感冒”理解的差異恐怕也不容忽視。

　　患者常常根據(jù)自己的臨床表現(xiàn)診斷自己患了感冒，而且患者的判斷也有很大幾率是正確的。問(wèn)題在于，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要完全正確地診斷普通感冒有以下困難：⑴感冒作為一組癥候群，表現(xiàn)多樣，并有許多其它疾病發(fā)病初表現(xiàn)為類(lèi)似“感冒”癥狀，需要鑒別診斷，如果混淆可能釀成大禍。這種情況發(fā)生比例不高，但絕對(duì)例數(shù)不少，醫(yī)生任何時(shí)候不可大意；⑵其次普通感冒確實(shí)會(huì)繼發(fā)一些細(xì)菌感染，如中耳炎、鼻竇炎和肺炎等，需要予以抗菌治療；⑶由于普通感冒是一種常見(jiàn)、多發(fā)病，且大多數(shù)預(yù)后良好，從效率原則出發(fā)要求醫(yī)生不可動(dòng)用過(guò)多的時(shí)間和檢查來(lái)確保診斷正確。尤其是病毒的培養(yǎng)和血清學(xué)檢查只有很少醫(yī)院能夠開(kāi)展，且成本高企，檢測(cè)結(jié)果的臨床意義判斷困難，臨床上不推薦對(duì)臨床懷疑感冒的病人進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

　　在這些背景下，當(dāng)患者以“我感冒了”為主訴就診時(shí)，醫(yī)生不會(huì)輕易接受病人的思路，而是在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，有時(shí)尚需輔以血常規(guī)、胸片等檢查后做出診斷判斷感染范圍和是否存在細(xì)菌感染。醫(yī)生主要根據(jù)疾病的一般規(guī)律、發(fā)生概率以及臨床經(jīng)驗(yàn)作出決策，這種決策缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，一般是在排除其他疾病情況下做出。但要排除其他疾病就需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，令醫(yī)生面臨取舍困境：動(dòng)用檢查和治療資源過(guò)多，有過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題；動(dòng)用檢查和治療資源過(guò)少，則很可能漏掉特殊情況和小概率事件，危及病人安全。這樣的決策要恰到好處非常困難，如果作事后諸葛亮似的評(píng)判，沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)生的診療無(wú)可挑剔。但毫無(wú)疑問(wèn)的是，越是醫(yī)患信任差，醫(yī)生越愿意傾向選擇過(guò)度醫(yī)療，因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療給患者和醫(yī)生帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)一般遠(yuǎn)小于漏診、漏治。

　　另外，一般臨床醫(yī)生不太給出“感冒”的書(shū)面診斷，而是代之以“上呼吸道感染”。有些病人自認(rèn)的“感冒”其實(shí)已經(jīng)超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”的范疇，是 “化膿性扁桃體炎”、“化膿性中耳炎”等細(xì)菌感染，“支氣管炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以許多諸如“我一次感冒花了許多錢(qián)”的批評(píng)，有時(shí)是把其他疾病誤作了感冒。

　　國(guó)內(nèi)醫(yī)生在治療感冒時(shí)的常見(jiàn)錯(cuò)誤

　　有幾位網(wǎng)友已經(jīng)對(duì)此有了不少敘述，國(guó)內(nèi)醫(yī)生易患的錯(cuò)誤不外是動(dòng)輒輸液，應(yīng)用中藥、抗菌藥、糖皮質(zhì)激素和抗病。我對(duì)這幾項(xiàng)作些評(píng)論。

　　應(yīng)用中藥和輸液，肯定是錯(cuò)誤或缺乏依據(jù)的，但這個(gè)責(zé)任不光在醫(yī)生，有些患者的熱衷使得醫(yī)生無(wú)法阻擋。我經(jīng)常因?yàn)樽钄r感冒病人輸液和用中藥令病人很不滿(mǎn)意，有些人甚至勃然大怒，在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境、管理制度下，為求太平不得不作部分妥協(xié)。只希望越來(lái)越多的醫(yī)生向病人傳播正確醫(yī)學(xué)知識(shí)，并以自己的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)令病人信服，最終形成醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)決定獲充分尊重的氛圍，讓醫(yī)生可以理直氣壯拒絕此類(lèi)不當(dāng)要求。

　　普通感冒確實(shí)不需要用抗菌藥，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感染也當(dāng)成感冒，認(rèn)為都不要用抗菌藥，并因此誤解醫(yī)生。需要提醒一些醫(yī)生的是，盡管普通感冒確實(shí)可能繼發(fā)細(xì)菌感染，但不主張用抗菌藥去預(yù)防細(xì)菌感染，原因如下：⑴繼發(fā)細(xì)菌感染的比例并不高；⑵絕大多數(shù)繼發(fā)感染可被有效治療，預(yù)后良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多種類(lèi)的細(xì)菌，無(wú)法一一殺滅，在病毒感染為細(xì)菌入侵提供條件情況下，總有某種細(xì)菌可能趁虛而入，預(yù)防用抗菌藥也許只會(huì)篩選出更耐藥的細(xì)菌；⑷沒(méi)有臨床試驗(yàn)證明預(yù)防用藥獲益；⑸在感冒這樣一種常見(jiàn)病采用預(yù)防用藥，常用的高效、低毒抗菌藥物必然過(guò)度使用，使細(xì)菌耐藥性迅速上升，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)。

　　應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療上呼吸道感染毫無(wú)依據(jù)，我認(rèn)為這樣做的醫(yī)生應(yīng)該取消其行醫(yī)資格。

　　在這里需要重點(diǎn)討論的是抗病毒治療。在國(guó)內(nèi)，許多醫(yī)生在呼吸道感染應(yīng)用利巴韋林，這恐怕很大程度因?yàn)樵撍幜碛幸粋�(gè)令人望文生義的名稱(chēng)：病毒唑。但很遺憾，盡管在體外利巴韋林對(duì)DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在臨床用于各類(lèi)呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一種冠狀病毒）均未證實(shí)其療效。利巴韋林有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的適應(yīng)癥僅有：⑴霧化吸入治療嬰幼兒呼吸合胞病毒引起的細(xì)支氣管炎和肺炎；⑵靜滴或口服治療流行性出血熱或沙拉熱（漢坦病毒等引起的腎臟綜合癥或肺炎）；⑶口服利巴韋林聯(lián)合干擾素治療丙型肝炎。而且利巴韋林的不良反應(yīng)尤其骨髓抑制與溶血作用不容忽視。因此可以說(shuō)目前國(guó)內(nèi)利巴韋林有95%屬于錯(cuò)誤應(yīng)用，在呼吸道感染時(shí)患者應(yīng)該比拒絕中藥還要堅(jiān)決地拒絕利巴韋林（病毒唑）。

　　關(guān)于循證醫(yī)學(xué)

　　循證醫(yī)學(xué)原則已經(jīng)被廣泛承認(rèn)了，是不是一切問(wèn)題就迎刃而解了？否也。

　　首先，循證醫(yī)學(xué)原則確實(shí)代表正確的方向，是我們應(yīng)該時(shí)刻不忘的原則。但問(wèn)題在于在這條路上醫(yī)學(xué)界走的還不遠(yuǎn)，許許多多醫(yī)療問(wèn)題還沒(méi)有答案，還有的盡管確立了原則，但具體操作時(shí)仍存在困難。就比如我們談到的感冒不需要用抗菌藥，問(wèn)題是你怎么保證肯定是感冒、而且沒(méi)有繼發(fā)細(xì)菌感染？

　　其次，有些原則盡管我們認(rèn)同了，但要改變錯(cuò)誤思維方式的慣性、把原則化為行動(dòng)很難，常需要外界的不斷提醒和自身的不斷反省。這不光是醫(yī)生面對(duì)循證思維如此，任何糾錯(cuò)的過(guò)程均如此。譬如我經(jīng)常在一些BBS上看見(jiàn)有人宣揚(yáng)民主、愛(ài)心，但轉(zhuǎn)眼就看到他對(duì)意見(jiàn)不同者無(wú)比專(zhuān)橫、惡毒。

　　再次，醫(yī)學(xué)問(wèn)題涉及面非常大，沒(méi)有醫(yī)生有精力和能力對(duì)所有的診療方法作循證檢驗(yàn)----尤其在本人的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域之外。這需要各專(zhuān)科醫(yī)生首先在自己的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)做好，并向其他專(zhuān)業(yè)推廣。更要緊的是那些編寫(xiě)教材、權(quán)威工具書(shū)和出考題的“權(quán)威”們不要固步自封，老拿自己所謂的經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)抗循證醫(yī)學(xué)。經(jīng)�？吹娇评锏男∨笥褵o(wú)比苦惱地為參加各類(lèi)統(tǒng)考不得不去記某些“權(quán)威書(shū)”上完全錯(cuò)誤的東西，實(shí)在是可憐又可悲，希望這樣的悲劇越來(lái)越少。

　　專(zhuān)業(yè)內(nèi)外的互動(dòng)

　　醫(yī)患之間良好的交流是醫(yī)患和諧的重要基礎(chǔ)，外界的批評(píng)也對(duì)提高我們醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平有極大幫助。在新語(yǔ)絲，許多同行和外行對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)生診療行為的批評(píng)確實(shí)對(duì)我們醫(yī)務(wù)人員起到了警醒作用，使我們能夠重新審視許多習(xí)以為常甚至奉為圭臬的作法。

　　不過(guò)，無(wú)論國(guó)內(nèi)醫(yī)生水平多低，診治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人自以為聰明，漠視專(zhuān)業(yè)分工的界限，以為自己可以比醫(yī)生做得更好，恐怕只會(huì)害人、害己。

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