全村五分之一的老人有各種慢性病，多數(shù)村民對慢性病不以為然。來自北京的專家要在村里進(jìn)行一場慢病管理實驗。健康管理如何進(jìn)行？村民的習(xí)慣能否改變？

誰是健康第一責(zé)任人？

春天的風(fēng)剛剛吹過黃土高原西北部，寧夏海原縣關(guān)橋村的枝頭樹梢已經(jīng)開始顯現(xiàn)隱隱的綠意。每到這個時節(jié)，鄉(xiāng)村醫(yī)生田彥榮總比往常平添幾分憂慮。

村民張桂花74歲，已有十年病史。最近，她的血壓高高低低十分不穩(wěn)定，僅這一周的兩次測量，高壓均超過了200紅線，已是很危險的情況。村醫(yī)田彥榮建議她轉(zhuǎn)診，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高一級的醫(yī)院住院觀察，但老人覺得自己狀態(tài)還好，并不需要進(jìn)一步治療。

張桂花的老伴兒已經(jīng)去世，兒子兒媳外出打工，她帶著三個孫子在村里生活。近兩三年，張桂花每年都會因為高血壓暈倒而住院，給并不富裕的家增加了一份花銷。高血壓是無法根治的慢性病，需要長期服藥控制病情，但張桂花記性不好，藥吃得稀里糊涂。

在關(guān)橋村，張桂花不是個例。近年來，村里高血壓、糖尿病患者一年比一年多。在村醫(yī)田彥榮的印象中，2010年以前，確診高血壓、糖尿病的村民并不常見。

村醫(yī)室里高血壓常用藥銷售從10盒到200多盒的變化，在一定程度上映射了當(dāng)下我國人口結(jié)構(gòu)與疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生轉(zhuǎn)變的社會現(xiàn)實。根據(jù)國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的國民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)，截至2022年末，我國60歲及以上老年人口突破2.8億，占全國總?cè)丝诘?9.8%，相當(dāng)于每5人中就有1名老年人，這意味著我國已正式步入老齡化社會。而伴隨迅速老齡化同時發(fā)生的，是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。

這一天，北京來了一個專家團(tuán)隊，他們要在關(guān)橋村開展一個關(guān)于慢病管理的鄉(xiāng)村實驗。關(guān)橋村村民2711人，在235名65歲以上老年人中，高血壓、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。

顧湲，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教授。在她多年研究與田野調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，慢病的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，進(jìn)行有效的源頭管理，才是破解疾病壓力的關(guān)鍵。顧湲希望向村民傳遞的理念是，慢病不可怕，但需要引起重視，并通過有效的管理，將病癥維持可控的范圍內(nèi)，讓生命質(zhì)量得到保障。

顧湲是中國大陸全科醫(yī)學(xué)的重要開拓者之一，多年來，她帶領(lǐng)自己的團(tuán)隊研究國內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，常年在基層開展“師帶徒式”的帶教實踐工作，試圖探索一條路徑，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展優(yōu)質(zhì)、可及、可持續(xù)的健康和慢性病管理服務(wù)提供一套可行性方案。

兩個月前，顧湲團(tuán)隊開始幫助關(guān)橋村田彥榮等村醫(yī)對慢病患者進(jìn)行管理。村醫(yī)田彥榮提出的第一個問題就是：每到春天，村里就會有多名高血壓患者癥狀嚴(yán)重，吃藥也控制不住。

海原縣干旱少雨，冬春兩季，村民們習(xí)慣靠腌制咸菜作為日常的食材，經(jīng)過一個冬天的高鹽分?jǐn)z入，血壓升高成了必然的顯現(xiàn)。

顧湲在多年觀察中，關(guān)橋村的現(xiàn)象具有普遍性，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)，不健康的生活行為與生活方式相當(dāng)普遍，缺乏健康素養(yǎng)。平時不注重預(yù)防、肆意揮霍健康，患了大病才求醫(yī)問藥。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出，提升全民健康素養(yǎng)，是增進(jìn)全民健康的重要前提。二十大報告也指出，“加強(qiáng)重大慢性病的健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”，要“把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)”。在顧湲團(tuán)隊這一次的鄉(xiāng)村實踐中，提升村民的健康素養(yǎng)，尤其是主動參與到慢病管理中，是一個重要的任務(wù)。

顧湲團(tuán)隊需要調(diào)研的是，當(dāng)?shù)卮迕窠】倒芾淼亩贪逶谀睦�。關(guān)橋村高油、高糖、高鹽的飲食偏好是歷史、地理環(huán)境長期形成的，也是慢病高發(fā)的一個重要因素。

村醫(yī)田彥榮說，他平時也和村民宣傳，要少油少鹽多運(yùn)動，但大部分村民只是聽一聽，很難真正落實到生活中。更有一部分村民，信奉“是藥三分毒”，只要感受不到有癥狀，常用藥是能少吃一頓就少吃一頓。

事實上，不健康的生活方式、不規(guī)范的用藥習(xí)慣，是慢病管理的一個普遍性難點(diǎn)。而這一次顧湲帶來的解題思路是，引導(dǎo)患者從被動就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，形成“醫(yī)患同盟”的新模式。

“支持患者成為自己的健康管理專家”，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生牽頭，村醫(yī)組織慢性病患者和健康志愿者成立健康互助組，這種以患者為主、醫(yī)生為輔的互助模式正是本次顧湲團(tuán)隊在關(guān)橋村發(fā)出的一個倡議。

在活動開始之前，村醫(yī)田彥榮已經(jīng)聯(lián)系了5名村民作為熱心志愿者，培訓(xùn)他們學(xué)會規(guī)范測血糖、血壓，把村里的慢性病患者組織起來，按照發(fā)放的健康護(hù)照格式，從每周兩到三次的血糖、血壓自測開始，嘗試互助式自我健康管理。

活動期間，村醫(yī)田彥榮不停地觀察著村民。顧湲團(tuán)隊給關(guān)橋村帶來了新的理念，但他困惑的是，這些和他打了半輩子交道的村民們，能成為健康的自我管理者嗎？在關(guān)橋村沿襲了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以發(fā)生轉(zhuǎn)變？

迷茫的健康守門人

海原縣地處寧夏西海固地區(qū)，這個集干旱山區(qū)、革命老區(qū)、回族聚居區(qū)為一體的農(nóng)業(yè)人口大縣，曾因貧瘠、干旱、缺水被聯(lián)合國糧食開發(fā)署公布為最不適宜人類生存的地區(qū)之一，也是國家重點(diǎn)扶貧縣。在轟轟烈烈的脫貧攻堅行動中，2020年3月退出貧困縣序列，并在企業(yè)的幫助下，海原華潤希望小鎮(zhèn)在關(guān)橋建成，配套的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也以嶄新的面貌出現(xiàn)。

顧湲團(tuán)隊的本次鄉(xiāng)村實驗，旨在提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)基層分級診療能力，助力鄉(xiāng)村振興。項目之初，關(guān)橋村的情況令調(diào)研者們印象深刻。不僅這個村級衛(wèi)生室處于寥落的狀態(tài)中，村醫(yī)田彥榮給人的第一印象也不太精神。

田彥榮當(dāng)時的沉默源于長久的現(xiàn)實困境。當(dāng)時的關(guān)橋村衛(wèi)生室是全國村級衛(wèi)生室生存狀況的縮影，醫(yī)療人才、服務(wù)能力、資源的缺乏是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室普遍存在的情況。

關(guān)橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長馬占臣介紹，因為交通、地理位置原因，衛(wèi)生院輻射范圍內(nèi)近一半的村民更習(xí)慣去縣醫(yī)院看病。很多慢性病患者平時在村里取藥，嚴(yán)重了直接去縣城。

多年來，顧湲致力于推動全科醫(yī)學(xué)在基層的發(fā)展。全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。如果說大醫(yī)院強(qiáng)大的�？剖秦�(fù)責(zé)疾病形成后的診治，強(qiáng)調(diào)對抗疾病，全科醫(yī)學(xué)則是在早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持健康�！靶〔〔怀龃�，常見病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”的分級診療目標(biāo)，就是要依托于基層強(qiáng)大的正金字塔形醫(yī)療模式。

2009年，國務(wù)院辦公廳部署醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點(diǎn)改革安排，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，制定以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)抓好涉及面廣、影響全民健康水平的公共衛(wèi)生項目的實施。

村醫(yī)田彥榮說，他感受最深的是，近年來，公共衛(wèi)生服務(wù)工作讓他收入增多了，也真正忙碌了起來。