人民網北京6月9日電 （記者孫紅麗）6月9日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉在國務院政策例行吹風會上介紹，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數據監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。

以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯合騙保，應該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。

蔣成嘉介紹，去年國家醫(yī)保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條海量數據篩查分析，發(fā)現大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

非法倒賣醫(yī)保藥品事關醫(yī)�；�金安全與社會和諧穩(wěn)定，一直是社會各界關注的焦點，涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，可以說是頑疾難除。國家醫(yī)保局針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現在已經篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產業(yè)鏈”。

此外，還開發(fā)了“重點藥品監(jiān)測分析”模型，對醫(yī)�；�金使用量大或出現異常增長的藥品開展動態(tài)監(jiān)測分析，如我們發(fā)現某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)�？�，盜用同事工號，違規(guī)為自己和親朋好友開藥，該案件已經移交公安機關進一步處理。目前藥品監(jiān)測已發(fā)現并查實不少違法違規(guī)行為，在挽回基金損失的同時，也促進醫(yī)療機構強化內部管理，規(guī)范合理診療。

針對異地就醫(yī)，積極探索建立模型。如監(jiān)測發(fā)現某醫(yī)院門診慢性病異地就醫(yī)結算費用異常增長，且異地的次均費用遠高于本地次均費用，加大了異地就醫(yī)群眾負擔。經核實，追回違規(guī)資金并通過批評教育、整改等方式，改變該醫(yī)療機構異地就醫(yī)基金使用存在的“寬松軟”現象，讓該醫(yī)院異地就醫(yī)基金使用回歸正常水平，有效維護了異地就醫(yī)群眾的權益。

“今年國家醫(yī)保局將在全國范圍開展反欺詐大數據應用監(jiān)管試點工作，堅持問題導向、堅持聚焦重點、堅持協(xié)同高效，推進醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升�！笔Y成嘉說。