人民網(wǎng)北京11月25日電 （記者喬業(yè)瓊）為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》），自2023年1月1日起施行。

《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時(shí)也充分體現(xiàn)了在深化有獎(jiǎng)舉報(bào)制度、鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。

舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)是否可獲得獎(jiǎng)勵(lì)？

在實(shí)際工作中，舉報(bào)人可能無法準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為時(shí)，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報(bào)；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報(bào)人向醫(yī)保行政部門舉報(bào)或者向醫(yī)保行政部門移交相關(guān)舉報(bào)材料。因此，舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。

社會(huì)監(jiān)督員舉報(bào)是否可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督�！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會(huì)監(jiān)督員舉報(bào)屬于社會(huì)監(jiān)督的范疇，因此符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。

異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失是否納入案值計(jì)算？

納入。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報(bào)處理遵循屬地管理原則�！丢�(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)按照案值的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)指出案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額，該概念已實(shí)際包含了異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失。

具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如何制定？

《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)金額的上限和下限，因考慮到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致等因素，未對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，各省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在本辦法框架內(nèi)針對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可結(jié)合舉報(bào)線索對(duì)案件查處的價(jià)值不同、違規(guī)處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。