在期待中，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》終于發(fā)布。面對(duì)這種未知的疾病，診療方案集合了目前疾病研究中收獲的最新進(jìn)展，集合了眾多專(zhuān)家的集體智慧，為全國(guó)應(yīng)對(duì)疫情防控和患者救治提供更為科學(xué)的指南。與第四版診療方案相比，新版診療方案有哪些重要改變?臨床應(yīng)該如何更好地理解和執(zhí)行?本報(bào)記者第一時(shí)間采訪了相關(guān)專(zhuān)家。

防護(hù)問(wèn)診都應(yīng)做調(diào)整

“進(jìn)一步明確了病毒的傳播途徑，這是一個(gè)重要的變化�！敝腥沼押冕t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王一民醫(yī)生表示，新版診療方案強(qiáng)調(diào)了飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和其他傳播途徑還有待證據(jù)顯示。“此前明確的主要傳播途徑只有飛沫傳播，此次明確提出了接觸傳播，不管是對(duì)臨床防護(hù)還是公眾防護(hù)，這一變化都有很重要的提示意義。”

在新版診療方案中，患者分型增加了“輕型”，并指出輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。此外，新版診療方案還明確指出，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。

在已知或未知的情況下，接觸過(guò)某些患者的分泌物或體液，如果手衛(wèi)生做的不及時(shí)、不恰當(dāng)，就很有可能會(huì)造成感染。而醫(yī)務(wù)人員感染也許并非來(lái)自防護(hù)不足，還有可能是因?yàn)槭中l(wèi)生沒(méi)有做好造成接觸性感染，“這也提示一線醫(yī)務(wù)人員，即使采取了嚴(yán)格的防護(hù)措施，也要注意做好手衛(wèi)生的細(xì)節(jié)”。

王一民特別指出，明確接觸傳播是主要傳播途徑之一，并不意味著人人都要戴眼罩，也不意味著電梯按鈕碰不得，“最重要的意義，是希望大家根據(jù)科學(xué)指南的提示，嚴(yán)格注意手衛(wèi)生”。

新版診療方案在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，分為湖北省以外省份、湖北省兩部分進(jìn)行闡述。在疑似病例流行病學(xué)史部分，流行病學(xué)史的定義也有了較大改變。其中，將“武漢地區(qū)”修改為“武漢市及周邊地區(qū)”;將“其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史”，修改為“其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史”;同時(shí)增加“發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史”。

王一民表示，新版診療方案診斷標(biāo)準(zhǔn)部分的描述更加細(xì)致清晰，關(guān)注到了除武漢以外的社區(qū)傳播，這對(duì)于臨床醫(yī)生詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史的要求也更高。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)要更加講求問(wèn)診技巧，一定要仔細(xì)深挖患者的流行病學(xué)史，“在目前流行病學(xué)史越來(lái)越模糊的情況下，不要忽略某些可能存在隱性傳染的病例”。

“不僅要關(guān)注患者是否來(lái)自武漢市及周邊等病例高發(fā)的地區(qū)，還要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、挖掘患者所在社區(qū)是否有疑似患者�！蓖跻幻裾f(shuō)，1月30日，他在北京市接診了一名核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者，這名患者的情況就很有代表性�；颊咦允�1月22日回長(zhǎng)春過(guò)年，23日就回到了北京，并無(wú)武漢及周邊地區(qū)旅行史�！敖裉烊ラL(zhǎng)春明天就回到北京，這本身就很奇怪。細(xì)問(wèn)才知道，他是因?yàn)閻?ài)人身體不適返回北京的，再繼續(xù)追問(wèn)身體怎么不舒服，患者才表示他愛(ài)人辦公室前幾天已有一人接受隔離治療。這名患者的愛(ài)人就是一個(gè)隱性傳播者，如果不仔細(xì)追問(wèn)，很可能就會(huì)漏掉�！�

疑似病例判斷標(biāo)準(zhǔn)放寬

新版診療方案在對(duì)于疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)上改動(dòng)較大，特別是湖北省外的疑似病例，即使無(wú)流行病學(xué)史，只要符合3條臨床表現(xiàn)即可診斷為疑似病例，明顯擴(kuò)大了疑似病例的診斷范圍。與此同時(shí)，在湖北省內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“疑似病例”和“確診病例”之間首次出現(xiàn)了“臨床診斷病例”的說(shuō)法，要求只要是具有肺炎影像學(xué)特征的疑似病例均可視為“臨床診斷病例”。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)教授表示，做出上述調(diào)整是為了更積極發(fā)現(xiàn)潛在傳染源和病人，并有效隔離和治療，進(jìn)一步降低該病的傳播和病死率。同時(shí)，王貴強(qiáng)坦言，這樣的調(diào)整也可能帶來(lái)一些問(wèn)題。比如，一些非新型冠狀病毒感染的肺炎病例也有可能會(huì)被納入“疑似病例”和“臨床診斷病例”，疑似病例可能會(huì)大幅增加。

王貴強(qiáng)指出，新版診療方案對(duì)院感管理提出更高要求，有條件者可對(duì)有流行病學(xué)史的入院患者先行核酸檢測(cè)�！搬t(yī)院要嚴(yán)格把控各科室入院患者的篩查，這是務(wù)必要做到的。尤其是有流行病學(xué)史沒(méi)有臨床表現(xiàn)的擬入院患者，以及‘無(wú)癥狀感染者’這部分人員也有變成傳染源的風(fēng)險(xiǎn)。我個(gè)人的建議是，現(xiàn)階段醫(yī)院各臨床科室要嚴(yán)格把控收入院患者。實(shí)在非收不可的，只要有流行病學(xué)史，沒(méi)有臨床表現(xiàn)者，有條件建議先進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，陰性再行收住院。就目前湖北省外的核酸檢測(cè)試劑的可及性來(lái)看，這點(diǎn)可以做到�！蓖踬F強(qiáng)說(shuō)。

新版診療方案中的實(shí)驗(yàn)室檢查可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸的表述中，將“咽拭子”更新為“鼻咽拭子”，同時(shí)增加了“糞便”。王貴強(qiáng)介紹，咽拭子分為鼻咽拭子和口咽拭子兩種。目前，很多地區(qū)采用口咽拭子方法取標(biāo)本。綜合目前數(shù)據(jù)來(lái)看，“鼻咽拭子”的新型冠狀病毒核酸檢出率要高于口咽拭子。因此，新版診療方案的“實(shí)驗(yàn)室檢查”中，強(qiáng)調(diào)了“鼻咽拭子”標(biāo)本，“這些更新將進(jìn)一步提高病毒核酸的檢出率，對(duì)及時(shí)確定診斷具有積極意義”。

患者救治方案可操作性更強(qiáng)

“前面兩版只是概述性的治療方案，第三版增加了中藥治療方案。第四版對(duì)于重癥病例給出了細(xì)致的治療方案，第五版則給出了更加細(xì)致的方案，甚至包括呼吸機(jī)如何調(diào)節(jié)、在哪些情況下使用哪些模式等。”王一民表示，這些變化都讓診療方案在基層的使用價(jià)值更高了。

“新版診療方案對(duì)重型、危重型患者的治療更加重視，在檢查、評(píng)估方面的要求更細(xì)致，可操作性更強(qiáng)�！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤教授舉例介紹，“比如，在病情評(píng)估方面，既往要求動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃谟袟l件的情況下開(kāi)展，而在新版中已成為常規(guī)要求，這樣可以更有效地對(duì)患者情況進(jìn)行分型，明確患者屬于普通型、重型還是危重型”。

侯曉彤表示，新版診療方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更為重要的位置，詳細(xì)、可操作的呼吸支持方案也是一大亮點(diǎn)。

“現(xiàn)在分為4個(gè)層次：氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣和挽救治療。而且，在具體操作方面，也做了更細(xì)致的指導(dǎo)�！� 侯曉彤舉例說(shuō)，在氧療方面提出，重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解;在高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣這個(gè)環(huán)節(jié)要求，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣;若短時(shí)間(1小時(shí)～2小時(shí))內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。“當(dāng)然，這些要求也更強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)評(píng)估的重要性�！焙顣酝�說(shuō)。

值得注意的是，新版治療方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對(duì)于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，應(yīng)考慮俯臥位通氣，甚至體外膜氧合(ECMO)。

“還要特別說(shuō)明的是，新版診療方案對(duì)每一種治療方法都有總體評(píng)價(jià)，并不是說(shuō)哪一種就特別管用，要根據(jù)患者情況進(jìn)行判斷，原則性的表述更清晰�！焙顣酝�舉例說(shuō)，“比如關(guān)于激素的使用，過(guò)去只有用量的說(shuō)明，現(xiàn)在特別指出應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。這就是提示，要謹(jǐn)慎超劑量使用激素。這也是在抗擊非典后，總結(jié)出的一條重要經(jīng)驗(yàn)�！�

王一民表示，新版診療方案提示大家，重癥患者的治療要講求整體治療策略，盡管目前還沒(méi)有明確的治療藥物，但臨床可以根據(jù)新版診療方案做好支持治療，對(duì)患者的每個(gè)器官都做好觀察，提高并發(fā)癥的識(shí)別能力，依靠多個(gè)方面、多個(gè)細(xì)節(jié)的患者管理提高救治成功率。

王一民說(shuō)，讓人略感遺憾的是，新版診療方案中有些推薦建議仍缺乏充分的科學(xué)證據(jù)。希望再有改版，對(duì)缺乏明確證據(jù)的推薦建議，告訴大家慎重選擇，不能盲目地照搬方案，“這一版診療方案中就明確提到了克力芝的副作用，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義”。