黃美清/健康界

期待孫氏手術繼續(xù)開疆拓土,擴大應用版圖,讓每個患者都能得到應有的救治,這是孫立忠教授最初的希望。

主動脈是人體內(nèi)最大的動脈,一旦發(fā)生病變兇險異常。據(jù)估計我國每年新發(fā)各類主動脈疾病病例應在10~50萬人,70%以上主動脈疾病是主動脈夾層(aortic dissection,AD)[1],A型夾層約有62%～91%患者在發(fā)病一周內(nèi)死亡[2],只有手術才能挽救患者生命。但主動脈手術難度大,涉及重要臟器多,并發(fā)癥和死亡率很高。

近20年來,為提高我國AD的診療效果,國內(nèi)學者進行了諸多卓有成效的探索,使我國主動脈外科事業(yè)迅速發(fā)展。

勇于創(chuàng)新,“孫氏手術”走向國際舞臺

早在2003 年,作為一名心血管外科醫(yī)生,北京阜外醫(yī)院的孫立忠教授發(fā)現(xiàn)以前做主動脈夾層手術,人工材料容易打折、扭曲,置入非常困難,技術難度大、效果不好。孫立忠借鑒介入治療理念,研發(fā)了支架人工血管和輸送裝置,發(fā)明了主動脈弓替換加支架象鼻手術,降低了手術難度,改善了手術效果。從此,“孫氏手術”誕生了。

“孫氏手術”治療A型主動脈夾層,可以改善主動脈外科手術重要臟器保護和血液保護,使得手術死亡率由20.8%降至5%以下,術后假腔閉合率由40%提高到95%以上、再次手術率由30%降至10%以下[1]。目前該術式已在南美洲等國推廣應用[4],成為主動脈夾層治療的標準術式[5]。

據(jù)孫立忠教授介紹,21 世紀初,因主動脈夾層外科技術復雜,缺乏普及,學科整體水平較低,發(fā)展不平衡,全國能獨立完成主動脈夾層綜合治療的醫(yī)療中心不超過 20 家,全國每年手術量不足 5000 例,且治療方法和效果相差很大[3]。

發(fā)明“孫氏手術”后,孫立忠教授和他的團隊就著手積極推廣這一術式。經(jīng)過不懈的努力,“孫氏手術”已被寫入數(shù)部心血管外科學教材,成為我國主動脈外科團隊整體高水平的體現(xiàn)和達到世界高精尖水平的標志�！皩O氏手術”也多次在全美胸心血管外科年會、休斯敦主動脈外科學術會議、歐洲和亞洲胸心外科年會上報告,并在 Circulation 等雜志上發(fā)表。

2016 年,為了探索社會辦醫(yī)的更多可能,給患者更好的就醫(yī)體驗,“孫氏手術”的發(fā)明人——孫立忠教授加入上海德達醫(yī)院任醫(yī)療院長一職。該醫(yī)院作為一家高水平社會辦醫(yī)機構,開業(yè)近七年在大血管外科疾病的診斷和治療方面已經(jīng)取得了突出的成績,特別是孫氏手術應用于廣泛的主動脈疾病患者的救治。

此外,孫立忠教授開創(chuàng)的國人主動脈夾層細化分型,針對主動脈夾層的治療策略及規(guī)范、臨床經(jīng)驗、長期療效和成果,形成了主動脈疾病診療的中國模式,亦已具有較強的國際影響力。

精益求精,實現(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的“雙突破”發(fā)展

主動脈弓部重建是主動脈手術中具挑戰(zhàn)性的操作,主動脈弓部重建術的風險和手術難度較大,嚴格掌握指征可以降低手術風險。主動脈弓重建的指征有哪些?有哪些方法?針對大家在實施孫氏手術過程中的主動脈弓重建相關問題,孫立忠教授一一展開詳解。高效的管理體系、專業(yè)的協(xié)作團隊、精湛的外科手術技術、優(yōu)良的臟器保護策略是弓部重建取得成功的關鍵因素。擴大手術適應證、使病變切除更徹底、糾正重要臟器灌注不良、改善主動脈重塑、減少再次手術是實施孫氏手術的優(yōu)勢所在。此外,孫氏手術的核心技術在于重要臟器保護,孫立忠教授特別提出要注意易被忽略的腦部降溫。

腦保護靠低溫,孫立忠教授強調(diào)肛溫的重要性,“鼻溫降到22℃,肛溫降到25℃,保護腹腔重要臟器和脊髓�！� 做任何大血管手術,出血的防治都是重中之重,對于分流的爭議,孫立忠教授認為“當常規(guī)的方法不能止血時,分流是救命的�！� 此外,他強調(diào)重視肺、腎并發(fā)癥,因肺并發(fā)癥導致的死亡占比日漸增多,而直接因心臟并發(fā)癥死亡患者不足1/3。

談及為何要推廣孫氏手術,最主要的原因是適應證廣泛,并發(fā)癥和死亡率接近常規(guī)心血管手術,安全有效,“可降低再手術率和再手術難度,”長期效果好,當然新材料的研發(fā)和新技術的應用有助于孫氏手術更好的推廣,孫立忠教授認為影響手術效果的關鍵因素是患者狀態(tài)和手術技術。

臨床應用是技術的試金石,有前途的技術必須經(jīng)得起時間和數(shù)量的考驗,孫氏手術從2004年的87例到2022年的12871例,實現(xiàn)孫氏手術質(zhì)量與數(shù)量上的“雙突破”發(fā)展。期待孫氏手術繼續(xù)開疆拓土,擴大應用版圖,讓每個患者都能得到應有的救治,這是孫立忠教授最初的希望,也是他不斷創(chuàng)新奮進的動力所在。

鍥而不舍,以最小的戰(zhàn)斗達到最大的收益

“孫氏手術”作為復雜A型AD的首選手術方法在全國推廣;AD孫氏細化分型的提出對選擇手術時機、確定手術方案及初步判斷預后具有重要的指導意義。這些診療技術的發(fā)展極大豐富了我國AD的治療手段。

東北作為孫立忠教授的醫(yī)學起點的“根據(jù)地”,孫氏手術”二十周年全國巡講第二站選擇了冰城哈爾濱市,2月25日,來自全國各地的同道集聚冰城,熱火朝天的學術探討與冰天雪地的外景形成鮮明對比。

由于黑龍江省屬于高寒地區(qū),多為高鈉因素,成為了主動脈疾病的高發(fā)區(qū),存在就診率低、漏診率高和誤診率高的特點,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院年救治主動脈疾病患者約350例,承擔了哈爾濱市及周邊地區(qū)急危重癥心外患者的主要搶救任務。

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科主任謝寶棟教授在會上分享了急性A型主動脈夾層近端處理經(jīng)驗。他指出,急性A型主動脈夾層涉及的急診手術,包括孫氏手術,主動脈弓置換、主動脈根部置換、升主動脈置換,以及他們之間的組合。謝寶棟教授指出,個性化處理方案有一定合理性,決策取決于風險、獲益、費用之間的平衡和博弈。在技術融合的時代,多種技術兼容并蓄,急性A型主動脈夾層的治療策略應該以最小的戰(zhàn)斗和花費,達到最大收益的目的。

真實世界里的低氧血癥是什么樣的?老問題是否有新辦法?上海德達醫(yī)院李慶志教授針對這些問題進行了“外科醫(yī)生視野下的急性夾層術后低血氧癥的防與治”的主題分享。他指出,主動脈損傷后,主動脈壁迅速發(fā)展為急性炎癥改變,整個主動脈夾層導致的多器官灌注受損也會加重全身炎癥反應,此時由于肺泡-毛細血管通透性增加,液體可以泄露穿過肺泡-毛細血管屏障,炎癥狀態(tài)下的肺泡水腫,導致難治性低氧血癥。

李慶志教授認為,低氧血癥是主動脈夾層圍術期主要并發(fā)癥之一,急性主動脈夾層自形成后,導致的急性肺損傷幾乎同時出現(xiàn),無論是A型或B型。根據(jù)上海德達醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示,低氧血癥發(fā)生率為45.7%,并且78%的低氧血癥發(fā)生于術后24h~72h之間,而不是24h內(nèi),根據(jù)經(jīng)典的急性呼吸窘迫綜合征治療方案,給予一些列治療措施后仍有一部分患者的低氧血癥并未得到及時有效控制。

臨床工作中,仍有著許多未知的疑難問題,這些是醫(yī)生探索與發(fā)現(xiàn)的起點。醫(yī)學就是要勇于探索,不懈探索,只有這樣,才能推動醫(yī)學的整體創(chuàng)新和進步。只有通過不斷地學習、不斷地突破、再加上持之以恒的韌力,才能推動醫(yī)學事業(yè)披荊斬棘向前發(fā)展!

孫氏手術20周年巡講第三站,關于蛻變

目前,我們國家每年做的主動脈弓替換加支架象鼻手術每年有 1 萬多例,“孫氏手術”為這些患者的家庭帶去生活的希望。每一種疾病被攻克的背后,是無數(shù)名醫(yī)生前赴后繼的鉆研與探索,每一臺手術的成功,每一位患者的成功救治離不開醫(yī)生的反復琢磨、勤學苦練,一路披荊斬棘,只為完成蛻變。

我們相信,無論是“孫氏手術”的傳承,還是“德達模式”下的生命拯救速度,這一切并不是終點。

參考文獻:

1.曹景穎,朱俊明,張宏家.百年醫(yī)心永向黨——我國胸心血管外科學會的建設者[J].中國心血管病研究,2021,19(8):673-676

2.孫立忠,李建榮.我國 Stanford A 型主動脈夾層診療進展與挑戰(zhàn)[J].中華外科雜志,2017,55(4):241-244

3.呂穎新,邢曉燕,孫立忠.中國主動脈外科的領跑者——孫立忠教授[J],首都醫(yī)科大學學報,2020,41(5):818-821

4.凌寒.十年探索,鑄成“孫氏手術”——訪北京安貞醫(yī)院心臟外科中心主任孫立忠教授[J].中國當代醫(yī)藥,2014,21(26):1-3

5.朱俊明,喬晨暉,劉志剛,等.主動脈術式中國專家共識——孫氏手術[J].中華胸心血管外科雜志,2021,37(5):270-273