舒賽男教授

兒童新發(fā)再發(fā)傳染病是全球重要的公共衛(wèi)生問題之一,因大部分病毒尚缺乏臨床特效藥,同時兒童有著其自身的特點,藥物在兒童體內(nèi)效應的藥動學、藥效學與成人并不完全相同。為進一步規(guī)范臨床診療,加強兒科抗感染藥物合理應用,近期本刊特邀我國兒科感染領域?qū)＜胰A中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院舒賽男教授,請她就兒童新發(fā)再發(fā)傳染病類型、診療及藥物應用原則等問題進行了經(jīng)驗分享。

后疫情時代重新認識新發(fā)再發(fā)傳染病的危害

新型冠狀病毒大流行再次將全球目光聚焦于傳染性疾病。生理性免疫功能相對低下的兒童是各種傳染病的易感人群,其感染病原和臨床表現(xiàn)都會呈現(xiàn)出與成人不同的特點,了解兒童新發(fā)再發(fā)傳染病的特點及相關病原對兒童的危害,有助于針對性地采取防治措施,護衛(wèi)兒童健康。新發(fā)傳染病的概念起源于1992年,此概念包括兩類疾病:一是新發(fā)生的傳染病,由新種或新型病原微生物引發(fā);二是重新發(fā)生的老傳染病,是指已基本控制但因某些原因又重新流行的疾病;二者統(tǒng)稱為新發(fā)再發(fā)傳染病。

幾種主要危害兒童的新發(fā)再發(fā)傳染病包括:

1.新型冠狀病毒感染:與成人病例相比,兒童新型冠狀病毒感染患者癥狀相對輕、病例數(shù)相對少,這可能與疫情后學校封閉、癥狀輕微或無癥狀者未行病原學檢測有關。但歐美兒童感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)多系統(tǒng)炎癥綜合征等重癥表現(xiàn)值得關注。

2.腸道病毒感染:可以引起大家所熟知的手足口病,其重要的病原體之一為腸道病毒71型(enterovirus 71,EV71),在我們國家沒有EV71疫苗之前,該病對兒童危害較大,因為其感染可能導致重癥手足口病,甚至危及生命。2016年,我國上市了EV71型滅活疫苗。近年來,我國手足口病的EV71感染顯著減少。此外,我們需要警惕腸道病毒D68型感染,2014年在加拿大和美國大規(guī)模暴發(fā)流行,導致兒童嚴重呼吸道疾病。雖然此類病例在我國尚未發(fā)現(xiàn)群體發(fā)病情況,但仍值得臨床關注。

3.腺病毒感染:這是兒科醫(yī)生曾經(jīng)關注的熱點,20世紀50～60年代曾在我國北方出現(xiàn)腺病毒肺炎流行,病死率為10%～15%,1965年《中華兒科雜志》圍繞腺病毒出了一期�？�,之后逐漸轉(zhuǎn)為低發(fā)散發(fā),隨著經(jīng)濟的發(fā)展,腺病毒貌似“偃旗息鼓”了,到2018—2019年,我國中部和南方地區(qū)暴發(fā)兒童重癥腺病毒肺炎,腺病毒7型為主要流行株,兒童重癥監(jiān)護病房數(shù)據(jù)顯示病死率高達15%,兒童重癥腺病毒肺炎的再次流行是否與病毒變異導致其感染性和毒力增加相關,尚需進一步研究。但不難看出,在上述經(jīng)濟條件較發(fā)達地區(qū),仍達到15%病死率,其危害性不容低估。

早期大劑量短程應用利巴韋林未見不良反應

肺炎是我國5歲以下兒童死亡的重要病因之一,4%～10%兒童社區(qū)獲得性肺炎由腺病毒引起。在1958年冬季,我國華北和東北地區(qū)曾發(fā)生腺病毒肺炎大規(guī)模流行,病原學研究顯示,以腺病毒3型和7型為主,二者約占90%,重癥肺炎病死率高達33.6%。2018年冬至2019年,我國中部和南部地區(qū)出現(xiàn)腺病毒流行,劉沁等報道2014年5月至2019年4月湖南地區(qū)兒童腺病毒檢出率,發(fā)現(xiàn)2019年腺病毒檢出率達到歷年的高峰,為24.75%。

舒教授指出:“通常情況下,如果患兒是普通上呼吸道感染,疾病是有自愈性的,但腺病毒7型所致兒童重癥腺病毒肺炎的病死率較高,需要醫(yī)生特別關注病原檢測,同時早期使用具有廣譜抗病毒效應的藥物干預治療。我們醫(yī)院的一篇論著《兒童重癥腺病毒肺炎的臨床特征及高危因素分析》中提到,早期較大劑量利巴韋林聯(lián)合綜合療法有助于改善兒童腺病毒感染預后。強調(diào)‘早期’是為了在疾病演變?yōu)橹匕Y程度時產(chǎn)生體內(nèi)細胞因子風暴之前,就進行干預治療。”

國外對于腺病毒感染可選擇藥物還有西多福韋,該藥尚未在我國上市,在臨床實際工作中積累的經(jīng)驗告訴我們,應早期識別重癥腺病毒肺炎的征象,包括患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、面色蒼白、精神萎靡、嗜睡等,在病程早期使用大劑量利巴韋林治療,具體給藥方法:10 mg/(kg·次),每8小時1次,1～2天后改為常規(guī)劑量,即15 mg/(kg·d),大部分患兒在接受治療后沒有轉(zhuǎn)為重癥肺炎,同時沒有觀察到藥物不良反應,患兒整體預后情況較好。

辯證看待利巴韋林臨床應用價值

利巴韋林是一種人工合成的核苷類廣譜抗病毒藥,在臨床投入使用多年,具有針對多種RNA和DNA病毒的抗病毒活性,包括正黏病毒、副黏病毒、布尼亞病毒、皰疹病毒、腺病毒、痘病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒等,在很多病毒感染性疾病中都可以使用,包括:(1)嬰幼兒呼吸道合胞病毒所致的毛細支氣管炎及肺炎的嚴重住院患者;(2)拉沙熱(拉沙病毒)、流行性出血熱(漢坦病毒)及其他出血熱的治療;(3)與干擾素一起用于丙型肝炎病毒感染的治療,是DAA時代之前的臨床主要治療藥物;(4)腺病毒肺炎;(5)手足口病,在我國2018版診療指南中指出,早期使用可有一定療效。雖然目前已有腸道病毒EV-71疫苗,但是腸道病毒型別眾多,沒有特效藥物,所以,臨床上也可適用利巴韋林進行廣譜抗病毒治療。

除此之外,利巴韋林還用于治療發(fā)熱伴血小板減少綜合征,此類疾病由蜱傳播,在兒童中不太常見,臨床表現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為主要特征,少數(shù)患者病情較重且發(fā)展迅速,可因多臟器功能衰竭而死亡,總病死率達10.5%。病例多發(fā)生于4～10月,分布在我國山東、河南、湖北、遼寧等地區(qū),韓國、日本、越南等鄰國近年來病例報告也呈快速增長態(tài)勢。

臨床選擇藥物劑型也非常關鍵,利巴韋林注射液是非常重要的一類劑型。能夠快速通過血液循環(huán)抵達病變部位;口服制劑通常用于病原明確,同時病情需要治療但不嚴重的患者;氣霧劑劑型其優(yōu)勢在于可以局部用藥,靈活選擇用藥范圍,包括能在口腔、鼻腔位置精準給藥,尤其面對兒童和低齡患兒,喂食藥物困難,此時為了增加患兒用藥依從性可以選擇使用氣霧劑。

- 小結(jié) -

病毒性疾病是危害兒童健康的一類重要疾病,隨著我國三孩政策深入推進,兒童面對新發(fā)再發(fā)傳染病的挑戰(zhàn)依舊嚴峻,對于病毒的預防和治療,人類手中的武器是有限的,疫苗可以作為“終極武器”,但疫苗研發(fā)過程往往道路漫長。藥物是我們手中的一柄雙刃劍,掌握適應證、治療時機和藥物的用法用量,就可以達到治療疾病的同時回避不良反應的產(chǎn)生,未來可以圍繞多子女家庭兒童預防性用藥展開進一步研究探索�？傊�,正確認識藥物不良反應,規(guī)范臨床用藥行為,促進兒童健康成長,是每一位兒科醫(yī)生義不容辭的責任。

責任編輯 |鄭夢瑩