為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國家醫(yī)保局昨天（15日）印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，《通知》明確各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

　　國家醫(yī)保局介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實(shí)保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。

　　通知明確，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請(qǐng)條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。通知完善了定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

　　在加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理方面，通知明確要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。

　　新政向門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的退休人員傾斜

　　我國目前有超過3.5億職工醫(yī)保參保人，每個(gè)人的醫(yī)保賬戶都可以分為統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。改革之前，單位繳納的醫(yī)保，一部分納入統(tǒng)籌基金，一部分存入職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶，個(gè)人繳納部分也納入個(gè)人賬戶中。

　　專家介紹，個(gè)人賬戶不是儲(chǔ)蓄，而是屬于醫(yī)�；�金的一部分，僅允許個(gè)人在法定范圍內(nèi)使用。目前，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用，不生病的人花不出，生病多的人不夠花。特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

　　中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：那么其實(shí)我們把個(gè)人賬戶的一部分，轉(zhuǎn)換成門診統(tǒng)籌，它是能夠提供一個(gè)非常穩(wěn)定的可預(yù)期的，是政府有承諾的、這樣一個(gè)門診費(fèi)用的供給的保障，不像個(gè)人賬戶你花完了以后自己就得花錢，就是保險(xiǎn)的角度來講，就是要解決個(gè)人不能承受的這樣的一個(gè)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，文件明確“將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。此后，各地開始增設(shè)門診報(bào)銷待遇。例如，福建福州市普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)由1500元降低為800元。江蘇南京市門診費(fèi)用報(bào)銷上限提高到1.5萬元。山東德州市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療普通門診報(bào)銷比例由60%提高至70%，多地還考慮退休人員負(fù)擔(dān)實(shí)際情況，在多個(gè)維度向退休職工傾斜，報(bào)銷比例比在職職工高出5%到10%不等。

　　國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任 顧雪非：其實(shí)老年人使用這個(gè)基金的概率是更高的。按一般數(shù)據(jù)來看的話，就是退休職工就醫(yī)的頻次也好，還有費(fèi)用也好，大概是在職人群的4倍。所以改革其實(shí)是為了去提高共濟(jì)保障能力。也可以看作是一種我們保障待遇的結(jié)構(gòu)性的調(diào)整。怎么樣讓它更加均衡，就是在不增加更多保費(fèi)的這種情況下，能夠使基金花得更好。

　　河北自2022年1月1日起調(diào)整政策，是較早開展個(gè)人賬戶改革的地區(qū)之一。以河北廊坊市為例，改革后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保增加了9.32億統(tǒng)籌基金可用于門診共濟(jì)保障，基金結(jié)構(gòu)更加合理。當(dāng)?shù)赝�步�?shí)施了門診報(bào)銷政策，起付線100元、在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷比例達(dá)70%。2022年新政實(shí)施一年，廊坊市已有超過180.6萬人次享受到職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，參保職工每次普通門診平均報(bào)銷140元，醫(yī)�；�金支出2.53億元，而這部分支出，此前都需要患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　多措并舉減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年到2021年，全國次均門診費(fèi)用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。

　　國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任 顧雪非：我們過去認(rèn)為住院是大病，門診是小病，但事實(shí)上隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我們很多的疾病是在門診發(fā)生的，是要持續(xù)地發(fā)生的，那么這個(gè)的負(fù)擔(dān)其實(shí)也是挺重的，那么隨著慢性非傳染性疾病成為主要的我們的健康威脅，也就是帶來的我們這種經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，那么個(gè)人賬戶的保障能力就不夠了。

　　為了彌補(bǔ)門診保障能力的不足，醫(yī)保設(shè)立了門診慢特病的特殊報(bào)銷政策來減輕高血壓、糖尿病、透析、門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異等，治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢性疾病和特殊疾病，患者可以享受等同于住院報(bào)銷的保障水平，由統(tǒng)籌基金予以支付。有效減輕了一部分患者的門診用藥負(fù)擔(dān)。盡管這些年各地認(rèn)定的門診慢特病病種不斷地?cái)U(kuò)大，但是仍無法覆蓋所有門診負(fù)擔(dān)較大的病種。有些患者雖然同樣費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，卻無法得到報(bào)銷。

　　中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任 王宗凡：所以這個(gè)就講你的保障是基于病種的還是基于費(fèi)用，其實(shí)對(duì)老百姓的負(fù)擔(dān)，它是費(fèi)用性的負(fù)擔(dān)，你不管得什么病，你費(fèi)用到了這個(gè)水平，我負(fù)擔(dān)不了對(duì)吧，你保險(xiǎn)再報(bào)銷，這個(gè)我們講的是保險(xiǎn)制度很重要一個(gè)體現(xiàn)公平原則。所以是基于費(fèi)用的保障，是一個(gè)更好的公平保障的方式。

　　隨著職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。

　　醫(yī)�；�金穩(wěn)健可持續(xù) 改革不追求更多結(jié)余

　　據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的信息，2022年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金含生育保險(xiǎn)，收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余6300億元，其中職工醫(yī)�；�金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余5500億元�？傮w上看，醫(yī)�；�金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。