研究表明，20%～30%的新冠患者存在急性心肌損傷跡象，在患有冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、糖尿病和慢性腎病等合并癥的老年患者更易發(fā)生�；颊咝募�損傷的臨床指標(biāo)包括心肌生物標(biāo)志物中肌鈣蛋白I(cTnI)水平升高，心電圖中ST段表現(xiàn)出抬高、T波異常改變、以及心臟超聲中左室射血分?jǐn)?shù)降低。

成都醫(yī)院胡富碧博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)，對(duì)由新冠病毒引起心肌炎性損傷發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、檢查方法進(jìn)行了全面總結(jié)，該成果發(fā)表在2022年出版的《成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》上。

病理機(jī)制

新冠感染引發(fā)的心肌炎，機(jī)制主要包括病毒直接損傷引起的心肌炎、細(xì)胞因子風(fēng)暴和全身炎癥反應(yīng)綜合征、微血管血栓形成等。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE-2)受體廣泛存在于呼吸道、胃腸道上皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞上，新冠病毒S1蛋白與宿主細(xì)胞上的ACE-2 受體結(jié)合，進(jìn)入宿主細(xì)胞以引發(fā)感染。對(duì)新冠死亡患者尸檢研究表明，新冠存在于肺泡組織中，而不是心臟組織中，但可發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞變性和壞死。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)原發(fā)性心力衰竭和休克，其心肌組織活檢顯示，巨噬細(xì)胞內(nèi)存在病毒顆粒，而心肌細(xì)胞內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，這表明心肌存在間接炎癥損傷。新冠患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，并產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，主要是是腫瘤壞死因子(TNF)和白細(xì)胞介素6(IL-6)，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和心肌病。

針對(duì)我國(guó)患者的一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)患者的凝血功能障礙與高死亡率相關(guān)，超過(guò)70%的死亡患者符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明微血管血栓形成，是新冠引發(fā)心肌損傷的一種潛在機(jī)制。

疾病檢測(cè)

臨床上，心內(nèi)膜心肌活檢技術(shù)(endomyocardial biopsy，EMB)可用于確診病毒性心肌炎的組織病理學(xué)，具有較強(qiáng)的識(shí)別感染性病因的能力，是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(Americancollege of cardiology，ACC)的推薦標(biāo)準(zhǔn)。但是，EMB存在諸多并發(fā)癥和固有風(fēng)險(xiǎn)，以及穿刺采樣不準(zhǔn)確的情況。

心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)在識(shí)別心肌水腫、心肌壞死、定位炎癥部位及評(píng)估組織損傷嚴(yán)重程度等方面具有優(yōu)勢(shì)性，是目前無(wú)創(chuàng)檢測(cè)和排除心肌炎癥的金標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，成人的CMR全套掃描時(shí)間常常接近1小時(shí)，而對(duì)于兒童的CMR 全套掃描時(shí)間可能接近2小時(shí)或者更長(zhǎng)，因?yàn)閮和�常常由于憋氣不佳�?dǎo)致圖像質(zhì)量模糊而重復(fù)掃描。

心率變異性(HRV)能夠預(yù)測(cè)并評(píng)價(jià)患者心臟自主神經(jīng)的相關(guān)病理性變化及活動(dòng)性，具有較高的臨床價(jià)值。

HRV測(cè)定作為一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)心臟自主神經(jīng)張力的技術(shù)，日益受到臨床醫(yī)生的重視，已廣泛應(yīng)用在心血管疾病及相關(guān)疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估上。正常情況下人體的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)互相制約、互相影響處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持著心臟節(jié)律的穩(wěn)定。一旦由于各種生理及病理因素等平衡遭到破壞，HRV就會(huì)發(fā)生改變。

急性病毒性心肌炎患者存在自主神經(jīng)功能損害，迷走神經(jīng)張力降低;急性病毒性心肌炎并發(fā)室性心律失常者自主神經(jīng)功能受損更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為心率變異性降低程度更大。

下面對(duì)成人和兒童在這方面的變化，進(jìn)行簡(jiǎn)單的說(shuō)明。

廣東省第二人民醫(yī)院，以52名符合《成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》的患者為研究對(duì)象(平均年齡32歲)，作為研究組，并根據(jù)病情，分為VA組(Lown分級(jí)≥2級(jí))和非VA組;以38例為同期檢查無(wú)心血管疾病，常規(guī)體檢、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及X線檢查均正常的成人作為對(duì)照組(平均年齡28歲);兩組受試者全部進(jìn)行24小時(shí)全信息記錄心電信號(hào)，對(duì)比差異。

檢查結(jié)果如下圖所示：

分析可知，成人急性病毒性心肌炎心率變異性與室性心律失常具有一定相關(guān)性。急性病毒性心肌炎HRV降低，自主神經(jīng)功能受損，HRV降低與病毒性心肌炎并發(fā)室性心律失常有一定的相關(guān)性。

河南省新鄭市第二人民醫(yī)院，以60名患兒作為研究組，所有患兒符合臨床中對(duì)病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患兒的病程時(shí)間均小于1個(gè)月，并排除合并心功能不全、心律失常，其他相關(guān)的及慢性疾病者，入組研究前未使用過(guò)相關(guān)心血管活性類藥物。同時(shí)，以24小時(shí)全程心電圖檢查提示結(jié)果正常的患兒30例，作為對(duì)照組，觀察比較兩組的24h心率水平差異，以及HRV水平差異。

檢查結(jié)果如下圖所示：

分析可知，研究組相關(guān)HRV水平均顯著低于對(duì)照組，結(jié)果提示，病毒性心肌炎患兒的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)了部分功能受損，副交感神經(jīng)功能顯著降低，增加交感神經(jīng)的功能，在血液當(dāng)中兒茶酚胺類的物質(zhì)顯著升高，收縮血管，增強(qiáng)心肌的應(yīng)激性，增加發(fā)生心率失常的比率。

只是因?yàn)椴《拘孕募⊙讜?huì)使得機(jī)體心臟副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)產(chǎn)生損傷，降低其在竇房結(jié)方面的支配功能，使得交感神經(jīng)活性進(jìn)一步增加，對(duì)副交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用。炎癥會(huì)使得纖維組織代替部分的心肌組織，進(jìn)而對(duì)心室壁的化學(xué)及機(jī)械感受器產(chǎn)生刺激，從而使得心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)平衡得到改變。

綜上所述，病毒性心肌炎會(huì)引起心率變化，以及心率變異性指標(biāo)水平異常。必要時(shí)，結(jié)合心電圖、EMB、CRM等檢查，更利于盡快確診，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

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